Qu’est ce qu’une hernie discale ?
C’est la fuite d’un fragment du noyau (nucléus) à travers une déchirure de la paroi du disque (anneau fibreux périphérique appelé annulus).
Le matériel discal expulsé (hernie) peut entrer en conflit avec les nerfs de la jambe, responsable d’une douleur de type sciatique, d’intensité variable, selon la taille de la hernie, le stade d’usure du disque, et la sensibilité individuelle de chacun.
La déchirure du disque entraîne une inflammation responsable de douleur lombaire (lumbago).
Pourquoi une hernie discale ?
Les disques lombaires sont constitués de fibres élastiques périphériques et d’un noyau visco-élastique, qui peuvent être déchirés par la pression mécanique.
L’usure du disque s’aggrave avec le vieillissement mais la hernie discale est plus fréquente chez le sujet assez jeune 25-45 ans car le noyau discal à cet âge est encore bien hydraté sous pression, ce qui favorise son expulsion.
La pression discale et l’usure sont augmentées dans certaines postures :
- liées à l’activité professionnelle et sportive : en flexion du corps vers l’avant, dans tous les métiers avec port de charge.
- Liées à la forme du dos de chaque individu, ainsi le dos creux (lordose) protège le disque des contraintes, alors que la constitution de dos plat favorise la pression et la déchirure discale.
Le bilan de hernie discale
Un bilan radio standard de la colonne lombaire permet d’analyser la forme et l’usure du dos en position debout.
L’imagerie IRM ou le scanner montrent la localisation et la taille de hernie discale.
Le bilan de l’état d’irritation des fibres motrices du nerf sciatique peut être mesuré par electro-myogramme (mais cet examen ne mesure pas l’intensité des douleurs).
Quand proposer une opération ?
- en urgence, quand la compression du nerf est responsable d’une paralysie, ou d’une douleur insurmontable dite « hyperalgique ».
- en cas d’échec du traitement médical, quand la douleur persiste après plusieurs semaines de traitement médical.
Le principe de la technique opératoire :
Après repérage radiographique du disque malade, une incision est centrée sur la vertèbre malade pour la mise en place d’une canule entre les muscles postérieurs jusqu’au plan profond.
Après avoir écarté et protégé le nerf, la hernie est enlevée avec une petite pince permettant une décompression du nerf.
L’intervention de l’hernie discale
- 15 à 45 minutes selon le niveau de la hernie
- Anesthésie Générale
- Incision postérieure dans le bas du dos sur la ligne médiane
- Le pansement de la cicatrice autorise la douche dès le 2eme jour, pas de drain
- Le traitement de la douleur post opératoire est adapté individuellement , le plus souvent des médicaments anti-douleur de niveau 2 ( codoliprane , tramadol )
- Le premier lever est autorisé le soir de l’opération
- Une nuit d’hospitalisation post opératoire est habituellement suffisante.
La rééducation post-opératoire et la reprise des activités
- marche avec kiné le lendemain de l’opération et apprentissage des postures debout/assis
- la position assise haute est autorisée
- le port d ‘une ceinture lombaire souple est facultatif.
- le trajet passager en voiture pour de court trajet est autorisé les 15 premiers jours, la conduite après 15 j
- une kinésithérapie de posture est réalisée après le premier mois et la consultation post opératoire
- la reprise du travail est validée lors de la consultation post opératoire, proportionnelle à la pénibilité mécanique du poste : sédentaire bureau (15 jours à un mois), travail de force (2 à 6 mois et parfois adaptation de poste)
- la reprise du sport est modulée selon le statut athlétique pré opératoire, en général natation validée à un mois.
Risques, Complications et Résultat attendu
On distinguera les risques encourus liés directement au geste opératoire :
- infection du site opératoire.
- complication neurologique exceptionnelle car le nerf décomprimé est visualisé, écarté et protégé pendant le geste chirurgical qui est répétitif et fiable réalisé par un opérateur entrainé à cette pratique.
Et le résultat attendu :
- 90% des patients sont rapidement très améliorés de la douleur de sciatique et du mal au dos.
- il s’agit cependant d’une médecine de la douleur dont le statut et le vécu individuel peut être variable pour une même lésion radiographique apparente.
- il peut persister des douleurs lombaires liées à la dégénérescence discale qui se poursuit plusieurs mois, plus fréquemment chez les patients jeunes avec un travail de force. Le suivi prolongé en kinésithérapie et l’adaptation du poste de travail est alors essentiel.
- il peut persister une lésion du nerf décomprimé si la destruction des fibres du nerf par la hernie était très importante, avec non récupération complète d’une paralysie préopératoire ou persistance de douleur du nerf qui reste irrité (appelée douleur neuropathique, qui fait alors l’objet de complément de traitement médicamenteux).